Ein bei der DAK-Gesundheit versicherter contergangesch_digten Prothesenträger war zunächst bereits recht hochwertig versorgt. Der Versicherte versprach sich aber vom Genium-Kniegelenk einen weitergehenden Gebrauchsvorteile, die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme aber ab.
Bereits nach der persönlichen Anhörung des Klägers war das Gericht davon überzeugt, dass dieser ausgehend von seiner persönlichen Situation die Gebrauchsvorteile eines Genium-Kniegelenks nutzen kann. Im Gerichtsbescheid verwies das Sozialgericht auf das Gebot eines möglichst weit gehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts gemäss der C-Leg-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. In diesen Bereichen gehe es um das vollst_ndige gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten möglichkeiten eines gesunden Menschen. Vorliegend k_men nicht lediglich der bessere Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik zum Tragen. Vielmehr zeigten sich echte funktionale Vorteile für den Kläger, der infolge seiner Contergansch_digung über geringere möglichkeiten bei Standunsicherheiten verfüge. Es bestehe ein nachvollziehbares und glaubhaft geschildertes subjektives Unsicherheitsgefühl sowie ein nicht zu verkennendes Risiko von schmerzhaften Stürzen, die nur schlecht abgefangen werden könnten.
Die Entscheidung zeigt, dass sich Betroffene vom negativen Ausgang eines Widerspruchsverfahrens nicht entmutigen lassen sollten. häufig ist es in diesen fällen so, dass der Leistungsantrag durch die Kasse im Verwaltungsverfahren unter Verweis auf eine MDK-Begutachtung noch abgelehnt wird, diese Ablehnungi m Klageverfahren dann aber keinen Bestand mehr hat, da die Kriterien der einschl_gigen Rechtsprechung ignoriert wurden. Gerade im prothetischen Bereich ist die Versorgung mit teilweise nicht unerheblichen Anschaffungskosten verbunden.
Az.: S 5 KR 70/13
Quelle: www.anwalt24.de
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